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Consentimiento para anestesia para adulto

Nota: Esta forma no será sometido con éxito si todas las preguntas no están contestados.


Nombre Del Paciente:    
Fecha de Nacimiento: Fecha de la cita:

Le proporcionamos la información siguiente para que esté Ud. informado de las opciones, riesgos y beneficios que implica el tratamiento con anestesia (sedación-consciente, profunda, anestesia general-dormido, inconsciente). Le brindamos esta información para que pueda estar bien informado respecto a la administración de anestesia durante el tratamiento.

Yo, por la presente autorizo a Wissam Ali DMD a llevar a cabo el procedimiento de anestesia explicado de antemano, y cualquier otro procedimiento que él estime necesario o aconsejable en conjución con el procedimiento de anestesia proyectado. Autorizo la administración de dicho anestésico(s) por la vía que el anestesiólogo, que es un contratista y especialista independiente, considere indicada. Entiendo que el anestesiólogo será quien esté completamente a cargo de la administración y mantenimiento de la anestesia y que ésta es una función independiente de la operación.

Entiendo que existen complicaciones posibles asociadas con la administración de drogas anestésicas que incluyen, pero no se limitan a, dolor, hematoma, flebitis, entumecimiento, hinchazón, hemorragia, contusión, náusea, vómito y reacciones alérgicas. Entiendo además que existe el riesgo de que dichas complicaciones exijan hospitalización y que pueden causar la muerte.

Entiendo que los anestésicos, medicamentos y otras drogas pueden ser perjudiciales para el feto y pueden causar defectos de nacimiento o un aborto espontáneo. Reconociendo estos riesgos, acepto la responsabilidad total de informarle al anestesiólogo de mi embarazo posible, o embarazo confirmado, con el entendimiento de que esto hará necesario posponer la administración de anestesia. Por los motivos antedichos, entiendo que debo informarle al anestesiólogo si estoy amamantando.

Se me ha informado y entiendo totalmente las alternativas existentes a la anestesia y acepto los riesgas y peligros posibles. Reconozco que he recibido tanto las instrucciones preoperatorias como las posoperatorias. He tenido oportunidad de hacer preguntas respecto a la anestesia y estoy satisfecho con la información recibida.

Paciente: fecha:
For Office Use:
Paciente Sig: ____________________________________________ fecha: ______________________
Witness: ____________________________________________ fecha: ______________________