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Información del Paciente



Nota: Esta forma no será sometido con éxito si todas las preguntas no están contestadas.


Información del Paciente:


Usted ha sido remitido a nuestra oficina para servicios de anestesia. Favor de proporcionarnos su historia médical completa. Esto nos permitirá comprender sus necesidades y poder servirle mejor.

Apellido: Nombre: Nombre de Preferencia:

Domicilio: Ciudad: Estado:Zip:

Date of Birth:Celular/trabajo #: Número de teléfono, casa: #:

Email: Sex:Padre o Tutor:

Nombre de Dentista General:

Dentista General #: Médico #: Especialista #:

En Caso De Emergencia:

Nombre: Número de teléfono, casa: Celular/trabajo:

Nombre: Número de teléfono, casa: Celular/trabajo #:

Historia Medical:

1. ¿Le han puestobajo anestesia alguna vez?Si su respuesta es sí, ¿en qué tipo de tratamiento?

¿Dónde y cuándo?

Alguna complicación?

2. ¿Alguna vez se ha sometido a tratamiento quirúrgico?Si su respuesta es sí, ¿qué tipo de.tratamiento quirúgico?

¿Dónde y cuándo?

¿Alguna complicación?

3. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado?Si su respuesta es sí, ¿por cuál razón?

¿Dónde y cuándo?

¿Por cuántos días?

4. Ponga una X al lado de cualquier condición medical que se le aplique hoy o en el pasado


TDAH Depresión Hypertensión arterial
Anemia, tipo Desarrollo Retardado VIH
Angina de pecho Diabetes Prolapso de la válvula mitral
Ansiedad Sindrome de Down Enfermedad de vias Respiratorias
Válvula artificial de corazón Adicción a las drogas Drogas o Alcohol
Reemplazo de Articulación Epilepsia Anemia drepanocítica
Asma Ataque de corazón Shunt
Autismo Enfermedad del corazón Ataque (derrame) cerebral
Trastorno Bipolar Soplo en el corazón Enfermedad de Tiroides
Desorden de sangre Marcapasos Cardiaco Tuberculosis
Cáncer Operación de corazón ¿Está en una silla de ruedas?
Derrame Cerebral Hepatitis, tipo Other

5. ¿Fuma cigarilloso usa tabaco?Si su respuesta es sí, ¿cuántos paquetes al día?

6.¿Tiene alergia a anestesia local, Penicilina, Terramicina, Codeina, Aspirina, sulfanilamidas o cualquier tipo de medicamento?
Si su respuesta es sí, favor de dar una explicación:

7. ¿Qué tipo de medicamentos está tomando?

Nombre de Medicina Dosis Razón

8. >¿Cuál es su peso y su altura?

9. ¿Cuándo fue la última vez que estuvo enfermo con catarro o calentura?

10. ¿Hay alguna pregunta que no se le ha hecho que sea importante importante para nosotros saber? Si su respuesta es sí favor de explicar: